別
２
係
関
９
の
条
１
５
第
（
）
係
関
の
条
３
第
（
２
の
２
の
号
１
第
式
様
）
記
任
出
届
）
任
解
（
選
者
理
管
書
年
月
日
い
き
市
消
防
長
殿
わ
届
者
出
住
所
氏
名
㊞
管
、
り
お
と
の
記
す
し
ま
出
け
届
で
の
た
を
）
任
解
（
任
選
者
。
下
理
記
建
築
物
そ
の
他
の
工
作
物
又
は
所
地
在
名
電
）
（
称
話
用
令
途
別
第
１
表
（
収
）
項
人
員
容
種
□
甲
管
□
単
種
乙
□
数
複
□
権
原
原
権
権
原
別
種
理
一
区
分
用
収
途
人
員
容
※
令
第
２
条
を
用
す
る
も
の
適
※
令
第
３
条
第
３
項
を
用
す
る
も
の
適
フリガナ
氏
・
年
年
月
日
月
日
生
名
生
住
所
防 火
防 災
防 火
防 災
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）防火
防災
防
火
・
防
災
管
理
者
選
年
年
月
日
月
日
任
職
上
の
地
位
務
資
格
講
習
種
□
甲□
新□
再□
乙□
防□
新□
種（ 規習講 習）講 種 管理（災 規講習別
再 講習）
講
機
関
習
修
了
月
日
年
日
月
年
日
月
年
そ
令 ( 第３条第１項第 号の
他
)
令 ( ４７条第１項第 号 第
)
規 ( 則第２条第 号
)
規 ( 第５１条の５第 号 則
)
解
任
氏
名
解
年
年
月
日
月
日
任
解
理
由
任
そ
他
必
要
事
項
の
※※
受
※※
経
欄
欄
付
過
備 １ 本とこるすと４Ａ格規業工、日はさき大の紙用のこ 。 考
｢
｣
３ にっては同一敷地内あにる同令第１条の２のあの防施※印の欄は、消防法行も令第２条を適用する
火 属っては管理権原にすにる部分ごとに記入あのす第象物ごとに、同令３も条第３項を適用する 対
る と。 こ
４ は火対象物にあってそのの他必要な事項の欄防号にの消防法施行令第１条２３第３項第２号及び第
工 物とこるす入記を模規の象対火防の際たし了完が。 事
５
て用するものにあっはをその他必要な事項の適書欄２防法施行令第３条第項弧又は同令第４７条括 消
に なび防災管理上必要業火務を適切に遂行す及防る地理的又は監督的な位がにある者のいずれも 管
こ をとこるす入記由理いなきでが。 と
、とこるけ付をレに印□の当該はていつに欄るあの印□ ６ 。
７ 記とこいなし入、は欄の印※※。
防火 防災
